Al Direttore del Dipartimento di Medicina Molecolare

Il/La sottoscritto/a _____________________________________

(qualifica) ___________________________, nel SSD _____________

in servizio presso il DIPARTIMENTO DI MEDICINA MOLECOLARE (DMM)

CHIEDE

di essere autorizzato/a a svolgere per l’AA _____/_____ presso il_________________________________

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 (corso di laurea, scuola di specializzazione, master, corso di perfezionamento, corso di alta formazione, ecc.) 

che afferisce al/alla ________________________________________________ (dipartimento, Scuola Galileiana)

i seguenti insegnamenti: (specificare denominazione, anno, semestre, SSD, tipologia attività formativa, n. di ore, n. di CFU)

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A tal fine dichiara che l’affidamento verrà svolto oltre i compiti istituzionali, ed eventualmente oltre l’affidamento diretto, assegnati dal Dipartimento di Medicina Molecolare.

LUOGO E DATA								IL DOCENTE
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